INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Registro ANS	1	Registro ANS	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)	Obrigatório.
Número da guia no prestador	2	Número da guia no prestador	Número que identifica a guia no prestador de serviços.	Obrigatório.
Número da guia referenciada	3	Número da guia referenciada	Número da guia à qual o anexo está vinculado	Obrigatório.
Senha	4	Senha	Senha de autorização emitida pela operadora	Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha.
Data da autorização	5	Data da autorização	Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.	Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha com prazo de validade.
Número da guia atribuído pela operadora	6	Número da guia atribuído pela operadora	Número que identifica a guia atribuído pela operadora.	Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Número da carteira do beneficiário	7	Número da carteira	Número da carteira do beneficiário na operadora	Obrigatório.
Nome do beneficiário	8	Nome	Nome do beneficiário	Obrigatório.
Idade do beneficiário	9	Idade	Idade do beneficiário	Obrigatório.
Sexo do beneficiário	10	Sexo	Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	beneficiário em metros	Condição de Preenchimento
Nome do profissional solicitante	11	Nome do profissional solicitante	Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.	Obrigatório.
Telefone do profissional solicitante	12	Telefone	Número de telefone do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial	Obrigatório.
Email do profissional solicitante	13	Email	Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.	Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de email para contato.
Data do diagnóstico	14	Data do diagnóstico	Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.	Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.
Diagnóstico principal	15	CID10 Principal	Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Diagnóstico secundário	16	CID10 (2)	Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Terceiro diagnóstico	17	CID10 (3)	Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Quarto diagnóstico	18	CID10 (4)	Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Código do diagnóstico por imagem	19	Diagnóstico por imagem	Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, conforme tabela de domínio nº 29.	Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio
Estadiamento do tumor	20	Estadiamento	Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.	Obrigatório.
Escala de capacidade funcional	21	ECOG	Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.	Obrigatório.
Código da finalidade do tratamento	22	Finalidade	Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.	Obrigatório.
Diagnóstico citopatológico e histopatológico	23	Diagnóstico cito/histopatológico	Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.	Opcional.
Informações relevantes	24	Informações relevantes	Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Cirurgia	25	Cirurgia	Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente
Data de realização	26	Data de realização	Data em que o atendimento/procedimento foi realizado	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
Quimioterapia	27	Quimioterapia	Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.
Data da aplicação da última quimioterapi	28	Data da aplicação	Data em que foi realizada a quimioterapia anterior.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.
Data prevista para realização do procedimento	29	Data prevista	Data prevista para administração da radioterapia	Obrigatório.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado	30	Tabela	Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de dominio nº 87.	Obrigatório.
Código do procedimento solicitado	31	Código do Procedimento	Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.	Obrigatório.
Descrição do procedimento solicitado	32	Descrição	Descrição do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.	Obrigatório.
Quantidade do procedimento solicitado	33	Qtde	Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador.	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Número de campos	34	Número de campos	Número de campos de irradiação	Obrigatório.
Dose de radioterápico por dia	35	Dose por dia	Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento.	Obrigatório.
Dose total de radioterápico	36	Dose total	Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária.	Obrigatório.
Número de dias previstos de tratamento	37	Número de dias	Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante	Obrigatório.
Data prevista para início da administração	38	Data revista para início da administração	Data prevista para início da administração da radioterapia.	Obrigatório.
Data da solicitação	39	Data da solicitação	Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.	Obrigatório.
Assinatura do profissional solicitante	40	Assinatura do profissional solicitante	Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.	Obrigatório.
Assinatura do responsável pela autorização	41	Assinatura do responsável pela autorização	Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora	Obrigatório.